ASOCIACIÓN LOBO
Enderezo:
Santiago Bas López. Rúa Reino Unido,25. 36.162 - PONTEVEDRA
Telf: 986-856361
Correo electrónico: sbas@edu.xunta.es
Nº conta bancaria: 0072/0401/14/0000129243
FICHA PARA A ASOCIACIÓN LOBO
Envía esta ficha a:
Asociación Lobo. Rúa Reino Unido,25. 36.162 – Pontevedra
Se domicilias o pago dos recibos, entrega unha copia no teu Banco / Caixa de Aforros.
Apelidos: Nome:
DNI: Data de nacemento*:
Enderezo: Localidade:
Código Postal: Provincia:
Correo electrónico: Teléfono:
Categoría de Socio (riscar no "O" )
O Estudiante (ata 25 anos) 18 € /ano O Numerario 35 €/ano
Modalidade de pago (riscar no "O")
O Ingreso automático O Domiciliación
PAGO DAS COTAS:
1ª opción.- Ingreso automático na nosa conta (0072/0401/14/0000129243)
2ª opción.- Domiciliación bancaria, para elo cumprimenta os datos que se piden a continuación.
Sr. Director do Banco/Caixa:
Sucursal nº en (localidade)
Prégolle que admita os recibos que no sucesivo lle remita ó meu nome a Asociación Lobo e os cargue a miña conta: nº __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __**
Atentamente.
Sinatura Data:
A Asociación Lobo usará estes datos exclusivamente para os propios fins organizativos e cumprindo a Lei Orgánica 15/1999 de 13 de nadal, de Protección de Datos de Carácter Persoal. Estes datos non serán transmitidos a terceiros salvo nos casos imprescindibles por obriga legal ou funcionamento interno. Dacordo coa Lei, poderá exercer dos dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición, mediante escrito á Asociación Lobo
* Imprescindible indicar a data de nacemento ó estar limitadas algunhas categorías de socios pola idade.
** Por favor, indicar os vinte díxitos do código da conta.
